Formulaire

Date :	21-06-2021
Nom légal :
NEQ :
Raison sociale :
Téléphone :
Télécopieur :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Pays :
Courriel :
Activité économique :
Nombre d'année en affaire :
Officiers ou actionnaires
Président
Nom :
Adresse résidentielle :
Vice-président
Nom :
Adresse résidentielle :
Secrétaire-trésorier
Nom :
Adresse résidentielle :
Responsable des comptes payables
Nom :
Courriel :
Désirez-vous obtenir vos états de compte par courriel :	Oui    Non
Bon de commande obligatoire :	Oui    Non
Acheteur autorisé(s) au compte :
Nombre d'employé(es) :
Chiffre d'affaires (derniers 12 mois) :	(en millier de $)
Autres renseignements
Banque :
Succursale :
No. de compte :
Addresse de la succursale :
Ville de la succursale :
Code postal de la succursale :
Téléphone :
Télécopieur :
Références (fournisseurs, société de prêts)
Références 01
Nom :
Ville de la succursale :
Téléphone :
Télécopieur :
Références 02
Nom :
Ville de la succursale :
Téléphone :
Télécopieur :
Références 03
Nom :
Ville de la succursale :
Téléphone :
Télécopieur :
CONDITIONS DE VENTE
Moi, Votre nom je suis conscient(e) que toute la marchandise achetée chez Distribution Pilot Wheel Inc. demeure sa propriété jusqu'au paiement complet des factures.
J'ai lu et j'accepte les conditions de ventes.
Montant d'achats mensuels prévus ($) :
Limite de crédit requise ($) :
No. de taxe fédérale :
No. de taxe Provinciale :